公益社団法人日本愛玩動物協会

ひよこ

住所・氏名変更手続きフォーム住所・氏名変更手続きフォーム

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ご登録氏名 (必須)

※氏名に変更がある場合には、変更後の氏名を以下に入力してください。

変更後の氏名
変更後のふりがな
メールアドレス (必須)  ※半角英数字
日中に連絡可能な電話番号 (必須)  例)03-3355-7855 ※半角英数字
会員番号または受験番号 (必須)   会員番号7桁、受講受験番号9桁 ※半角英数字
生年月日 (必須)  例)1979/05/21 ※半角英数字

書類等の送付先

変更前のご住所・連絡先を入力してください。

郵便番号  例)1600016
※郵便番号を入れると、住所が自動入力されます
都道府県  例)東京都
住 所  例)新宿区信濃町
番地・建物名など  例)1-1◯◯◯マンション201号室

変更後のご住所・連絡先を入力してください。

郵便番号  例)1600016
※郵便番号を入れると、住所が自動入力されます
都道府県  例)東京都
住 所  例)新宿区信濃町
番地・建物名など  例)1-1◯◯◯マンション201号室
電話番号  例)03-3355-7855 ※半角英数字
ファックス番号

緊急連絡先

ご本人様と連絡が取れなくなったときの緊急連絡先があれば入力してください。

緊急連絡先氏名
緊急連絡先ふりがな
続 柄
緊急連絡先電話番号  例)03-3355-7855 ※半角英数字
緊急連絡先ファックス番号
上記の内容で送信してもよろしいですか?(必須)